Advogado Especialista em Direito da Saúde
Plano de saúde negou cirurgia, exame ou tratamento? Atuação especializada para garantir seus direitos e acesso aos procedimentos necessários
Dr. Diego de Jesus
OAB nº 56.484
Principais Áreas de Atuação em Direito da Saúde
Negativa de Cirurgia
Atuação em casos de negativa ou demora injustificada na autorização de cirurgias eletivas, urgentes ou emergenciais pelo plano de saúde.
Negativa de Exames
Representação judicial para garantir realização de exames diagnósticos, laboratoriais ou de imagem negados indevidamente pela operadora.
Negativa de Internação
Defesa dos direitos do paciente em casos de recusa de internação hospitalar, UTI ou home care quando há indicação médica.
Tratamento Oncológico
Atuação urgente para garantir quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e demais tratamentos contra o câncer negados pelos planos.
Medicamentos de Alto Custo
Obtenção de liminares para fornecimento de medicamentos de alto custo, experimentais ou importados não cobertos pelo plano.
Reembolso e Cobertura
Cobrança de reembolsos não pagos, discussão sobre abrangência de cobertura e contestação de cláusulas abusivas contratuais.
Outras Áreas de Atuação
Erro Médico
Ações indenizatórias por erro médico, diagnóstico errado ou tratamento inadequado.
Próteses e Órteses
Garantia de fornecimento de próteses, órteses, materiais especiais e equipamentos médicos.
Cancelamento Unilateral
Reversão de cancelamentos indevidos de plano de saúde e rescisões abusivas.
Conheça Seus Direitos como Paciente
Cobertura Obrigatória
Os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos listados no Rol da ANS, incluindo consultas, exames, cirurgias, internações e tratamentos previstos na regulamentação.
Importante: O rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Tratamentos não listados podem ser cobertos se houver indicação médica.
Prazos de Atendimento
A operadora deve autorizar procedimentos em até 21 dias (eletivos) ou 3 dias úteis (urgência). Casos emergenciais devem ser atendidos imediatamente, sem necessidade de autorização prévia.
A demora injustificada configura negativa de cobertura e pode gerar indenização.
Indicação Médica Prevalece
A indicação do médico assistente deve ser respeitada. O plano não pode substituir o tratamento indicado por outro mais barato ou negar cobertura por questões administrativas ou econômicas.
Jurisprudência: STJ reconhece que a palavra final é do médico, não da operadora.
A demora injustificada configura negativa de cobertura e pode gerar indenização.
Dano Moral e Material
A negativa injustificada pode gerar direito a indenização por danos morais (sofrimento, angústia) e materiais (despesas pagas pelo paciente com procedimentos particulares).
A jurisprudência é farta em reconhecer o dano causado pela negativa abusiva.
Direitos Durante o Contrato
- Jornada de trabalho máxima de 8 horas diárias
- Intervalo para refeição e descanso
- Descanso semanal remunerado
- Adicional de horas extras (mínimo 50%)
- Adicional noturno (mínimo 20%)
- Adicional de insalubridade ou periculosidade
Prazos da ANS para Atendimento
Imediato (EMERGÊNCIA)
Risco imediato de vida ou lesão irreparável
24h (URGÊNCIA)
Com risco de agravamento ou complicações
3 dias (CONSULTAS)
Consultas e exames simples de urgência
21 dias (ELETIVOS)
Procedimentos programados sem urgência
Perguntas Frequentes sobre Direito da Saúde
O plano pode negar cirurgia indicada pelo médico?
Não. Se o procedimento está coberto pelo contrato e há indicação médica, o plano não pode negar. Mesmo que o procedimento não esteja no Rol da ANS, se houver indicação técnica e for essencial para o tratamento, a jurisprudência tem determinado a cobertura. A negativa injustificada é abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive com pedido de liminar urgente.
Quanto tempo demora para conseguir autorização judicial?
Em casos urgentes, é possível obter liminar em 24 a 48 horas, determinando que o plano autorize imediatamente o procedimento. Para cirurgias emergenciais ou tratamentos oncológicos, os juízes costumam conceder liminares com extrema rapidez, sob pena de multa diária para a operadora. O processo completo pode levar meses, mas a liminar garante o atendimento imediato.
Posso ser reembolsado se paguei particular?
Sim. Se você teve que realizar o procedimento de forma particular por negativa indevida do plano, tem direito ao reembolso integral dos valores gastos, não se limitando à tabela de reembolso prevista no contrato. Além disso, pode pleitear indenização por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa e pela necessidade de arcar com despesas que deveriam ser cobertas.
O que fazer se o plano alega carência?
Situações de urgência e emergência não podem ter carência superior a 24 horas. Se o plano nega atendimento urgente alegando carência, está agindo ilegalmente. Além disso, prazos de carência abusivos podem ser questionados judicialmente. Em caso de doença preexistente não declarada por desconhecimento, também há possibilidade de afastar a negativa.
Tenho direito a indenização por dano moral?
Sim. A negativa injustificada de cobertura causa sofrimento, angústia e agravamento do estado de saúde, caracterizando dano moral indenizável. A jurisprudência é pacífica em reconhecer esse direito, especialmente em casos graves como câncer, cirurgias urgentes ou quando há piora do quadro clínico devido à demora. O valor varia conforme a gravidade da situação e as consequências sofridas.
Dr. Diego de Jesus
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